surat pernyataan mempunyai tempat praktik. Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : Alamat : NPA : Bahwa saya benar – benar memiliki tempat praktik di : 1. surat pernyataan mempunyai tempat praktik

Telepon . Surat Ijin Praktik yang lama dan asli apabila perpanjangan atau pindah tempat praktik : 14: Surat Keterangan Kerja kerjasama dengan Rumah Sakit Pendidikan/Wahana pendidikan yang lain (untuk PPDS/PPDGS). …… (tanggal/bulan/tahun) Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik. formulir_Sertifikat Laik Sehat bagi Usaha Hotel, Restoran, dan Rumah Makan (1). Klinik Hewan adalah tempat usaha Pelayanan Jasa Medik Veteriner yang memiliki Dokter Hewan praktik dan fasilitas untuk penanganan hewan. Pas foto berwarna terbaru latar Merah ukuran 3 X 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar. Oleh karena itu, bisa Anda dapati ciri-ciri surat. Untuk memperoleh SIPP maka perawat harus mengajukan permohonan kepada pemerintah daerah kabupaten/kota dengan melampirkan: Fotocopy STR yang dilegalisir, surat keterangan sehat, surat pernyataan memiliki tempat praktek, pas foto 4×6 serta rekomendasi dari organisasi PPNI (pasal 5 Permenkes No 148 tahun 2010). Pasar Simpang Gadis Dusun. Kabupaten Mukomuko. » Pas Photo Berwarna (FORMAT : JPG/PNG) latar merah. RTA Milono KM. Alamat Tempat Praktek : Jalan Tambun Bungai No. ……………………………………. SURAT PERMOHONAN . Scan Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik atau Surat Keterangan dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai tempat Praktiknya Wajib 3. Bungo. SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK. Telepon . Surat Surat Sipa. Devita Sari Amelia Alamat Domisili : Jl. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik. Bekasi, 12 Agustus 2019. memiliki surat keterangan sehat fisik dan mental; d. Tempat, tanggal lahir :. 3. Surat keterangan ini termasuk surat resmi, karena dikeluarkan oleh lembaga yang resmi terdaftar/mendapatkan izin dari pemerintah. Pendidikan Terakhir : DIV Kebidanan – 2019. (surat pengantar/rekomendasi dari Dinas Kesehatan setempat yg menyatakan belum. rachmad fauzia bibi uzi bibi. Dokter harus memiliki Surat Izin Tempat Praktik (SITP) atau Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) sebagai bukti bahwa ia telah lulus ujian sekaligus terdaftar sebagai dokter. 2/2023 Persyaratan 1. Instansi tempat kerja : Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Tuban. PRAKTIK KEPERAWATAN MANDIRI. THT-KL)memiliki surat tanda registrasi dokter atau surat tanda registrasi dokter gigi yang masih berlaku sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29, Pasal 31, dan Pasal 32; b. puskesmas@gmail. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. 10. SK dari Fasyankes tempat bekerja atau surat pernyataan memiliki tempat praktek (untuk praktek swasta perseorangan) 5 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Setempat ( IDI / PDGI ). rekomendasi dari Organisasi Profesi. Perawat berpraktik di tempat sebagaimana tercantum dalam SIPP. Catatan : 1. Kemuning Kec. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya d. 2 Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktik Profesi Atau Surat. Surat pernyataan memiliki tempat praktik mandiri bermaterai 10. 3. Cijengkol RT. 000,-); 6. 3. Rekomendasi dari Puskesmas setempat. SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Monika Silitonga, S. Surat keterangan sehat fisik dari dokter mempunyai Surat Izin Praktik; e. » Scan Surat Permohonan Praktik karena Perubahan klasifikasi Fasilitas Kesehatan. by Anna Allen. Telp/ HP : Menyatakan bahwa saya telah memiliki tempat praktek perawat di : Dengan alamat : Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan. rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk; danSurat pernyataan memiliki tempat praktek; Surat rekomendasi dari organisasi profesi diwilayah tempat praktek. c. f. Denah Ruangan dan denah lokasi tempat praktik. 000) » Scan e-KTP Pemohon. Surat Tanda Registrasi (STR) asli. Cari Disini. Formulir Pendukung_dokter Umum Perorangan Dan Pj (2) Laila Nur Fauziah. Login. Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti) Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan. 3. rekomendasi dari organisasi profesi. Alamat tempat Praktik : Jl. Lahir Pekerjaan Alamat Muhibbuttibri, A. Surat Persetujuan atasan langsung 5. surat pernyataan memiliki tempat di praktik mandiri atau di fasilitas pelayanan kesehatan di luar praktik mandiri; d. Modul kuliah pelayanan kefarmasian apoteker. Nama tempat praktek Alamat 2. 0% 0% menganggap dokumen ini tidak bermanfaat, Tandai dokumen ini sebagai tidak bermanfaat. Mongonsidi No. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat. Contoh Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktek Doktr. c. Kep Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan, 11 Mei 1977 Alamat : Jl. Lohsari, 16 Mei 2023 Yang membuat pernyataan. Muyassyaroh Uul. Surat Keterangan Sehat Dari Dokter Yang Memiliki Surat Izin Praktik; Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktikpelayanan fisioterapi secar a mandiri; 889/menkes/v/2011 tentang registrasi, izin kerja tenaga kefarmasian. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; p. pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4x6 (empat kali enam) cm sebanyak 3 (tiga) lembar; f. pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; g. Buket. Surat lembar. khusus yang memiliki tempat praktek mandiri 4. Kmk No 04 Ttg Laboratorium Kesehatan Swasta. 3. KKI ) dan masih berlaku ( jumlah sesuai dgn tempat praktik ). Tirtamulya, Kab. 0% 0% menganggap dokumen ini bermanfaat,. Indonesia ( KKI ) yang masih berlaku ( jumlah sesuai dgn tempat praktik ). Surat pernyataan mempunyai tempat praktik. Walikota Surakarta. Photo copy E-KTP Kota Bandung/SKTS. Perawat bedi tempat sebagaimana rpraktik tercantum dalam SIPP. c. Perawat yang memiliki Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) Namun pada 2019 lalu, terbit Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan UU Keperawatan. fotokopi ijazah yang dilegalisir; b. Kecipir Komp. surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik; e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik. • Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki izin praktek. rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten/kota setempat; dan g. 2 Kel. Contoh Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik. Surat rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktik. Rekomendasi dari kepala Dinas Kesehatan, Pemgendalian Penduduk dan Keluarga. Kalitengah, Lamongan Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan SIPA. Making Life Better. Keb SURAT PERMOHONAN. c. 000) » Scan Surat Izin Praktik (SIP) Asli yang diterbitkan oleh DPMPTSP Kota Bandung dan masih berlaku / Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian Setempat apabila. Pas foto digital berwarna tebaru ukuran 4x6 cm (file dengan format JPG dan JPEG) 6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 4(empat) lembar dengan latar merah. c. c. 3. 8. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi perawat yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara pura waktu g. Masa Berlaku STRA sampai :. Kartu/Sertifikat/Bukti Pembayaran Kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan (jpg/pdf) 11. Surat Pesanan Obat Mengandung Precursor Farmasi. surat pemyataan mempunyai tempat praktik, atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya; c. Ivonne Priscilla Barung Tempat/Tanggal Lahir : Bukittinggi/ 16 Juli 1991 Alamat : Kavling Sagulung Baru Blok M No. 10. foto copy salinan asli str lembar pertama 3. ST 22. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat/Tanggal Lahir : Alamat : Jenis Kelamin : No. Surat Keterangan sehat fisik dari dokter. pdf Untuk Nanti. doc. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku (Scan yang dilegalisasi), jika e-STR (lampiran Scan Asli) 7 Rekomendasi asli dari Organisasi Profesi sesuai wilayah tempat praktik 8 Scan Asli Ijazah 9 Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik (bermaterai sesuai peraturan yang berlaku) 10Daftar Pemesan Masker 1. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kota Depok Mangnguluang Mansur mengatakan, pemenuhan syarat untuk. Elisa M N. Kep. Alamat : Jl. (2) Surat izin praktik masih tetap berlaku sepanjang: a. Pas photo terbaru berwarna ukuran 3 X 4 sebanyak 4 ( empat ) lembar. 000 yang dapat dijadikan sebagai referensi dalam membuat surat pernyataan terkait berbagai kepentingan apapun. 52] /Contents 4 0 R. Surat pernyataan memiliki tempat praktik. c. Surat Izin dari pimpinan instansi/ sarana pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayana kesehatan yang ditunjuk pemerintah. surat rekomendasi dari organisasi protesi, sesuai tempat praktik; d. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar. Foto copy KTP. Pmk No 26 Ttg Pekerjaan Dan Praktik Tenaga Gizi. salinan STR yang masih berlaku; b. 4. Yang. Identitas pembuat surat (Nama, tanggal lahir, alamat, nomor telepon) 3. Rekomendasi dari organisasi profesi. rekomendasi dari Organisasi Profesi. -Pihak Pemilik Modal/Investor adalah Badan Hukum atau perorangan yang menguasai dan/atau. txt) or read online for free. Menyatakan sesungguhnya bahwa saya memiliki tempat praktek yang berlokasi di Puskesmas Lelogama, Kecamatan Amfoang Selatan, Kabupaten Kupang. Blanko Persetujuan Tindakan Medis. a. : 085245077421. Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Alamat : Dengan ini Menyatakan Memiliki Tempat Praktek di. Bojonegoro. Dengan ini menyatakan bahwa memang benar saya telah memiliki Tempat Praktik. Tanamkan. Berita Acara Obat Kadaluarsa Ok. Form Dan Tata Cara Pengajuan Rekom Dan SIPA Terbaru 2017. surat keterangan dari pFasilitas impinan Pelayanan Kesehatantempat Bidan akan berpraktik; e. Surat Rekomendasi dari IDI/PDGI. Jl. Formulir Pendukung Dokter Spesialis Perorangan. c. Surat Izin Praktik Dokter Hewan yang selanjutnya. Form dapat download di halaman ini. Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang merah (format JPG/PNG) 10. 7 contoh fasilitas kesehatan di masyarakat dalam keseharian. docx. Apoteker yang menjalankan pekerjaan kefarmasian di Fasilitas Produksi atau Fasilitas Distribusi/Penyaluran hanya dapat diberikan 1 (satu) SIPA sesuai dengan. g. Upload scan Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik yang diketahui oleh Kepala Puskesmas wilayah setempat atau surat pernyataan dari institusi tempat bekerja diketahui Pimpinan Institusi. Untuk permohonan sipa di fasilitas kefarmasian fasilitas produksi atau distribusi penyaluran. Tibubiu, Kec. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik, atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktik; 6. NIRA : 63040389757. gunakan sebagai salah satu syarat pembuatan Surat Ijin Praktek Praktik Ahli Teknologi. 12. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas produksi atau distribusi/penyaluran. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat Keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya diatas materai Rp. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan SIPA. Lahir : Pandeglang, 25 Januari 1994 Alamat Tempat Tinggal : Kp. SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap. STR : Masa berlaku STR sampai : Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi di Nama Fasilitas :. Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Apoteker pada : Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek Generik RTA. Zulaikhatiniswa TTL : Nusa Bakti, 15 Juli 1991 Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Desa Nusa Bakti Rt 001 Rw 002 Kec. …………………………. Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama:Tempat/Tanggal lahir:Pendidikan: Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik di -----, Desa Pangke, Kecamatan Meral Kabupaten Karimun, Provinsi Kepulauan Riau. Contoh Surat Lamaran Kerja Bidan Di Bidan Praktek Mandiri. Wahidin no 147, Medan. SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK Sayayangbertandatangandibawahini: Nama :drRonny,M. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik/surat keterangan dari sarana Yankes praktik 13.